Protocole 3 : formes alternatives de soins

Cadre général

1er appel à projets

  1er mars 2010 au 31 décembre 2014

11 mars 2008 – Conférence interministérielle -> avenant 3 au 3ème protocole d’accord relatif aux personnes âgées.

Population cible

  • les personnes âgées (65 ans et +) « fragiles »
    ou
  • les personnes âgées (65 ans et +) nécessitant des soins complexes ou de longue durée

La population cible ne réside pas en MRPA ou en MRS.

Objectifs

  • développement des formes de soins alternatives à partir des idées du terrain
  • stimulation et développement des soins à domicile
  • soutien à l’aidant proche
  • soins formels accessibles et payables
  • bonne coordination de l’offre de soins, offre de soins intégrée

Partenaires

  • Dans tous les modèles, au moins une maison de repos pour personnes âgées, une maison de repos et de soins, un centre de soins de jour, un service de soins infirmiers à domicile ou un service intégré de soins à domicile.
  • Dans les modèles 3 et 4, un service de soins infirmiers à domicile, ou un service intégré de soins à domicile (SISD) est un partenaire obligatoire. Une MRPA ou MRS doit être impliquée dans le projet et en être tenue informée si elle n’est pas partenaire du projet

Durée

Les projets sont prévus pour une durée INITIALE de 4 ans (à partir de janvier 2010).

Objectif général : donner aux personnes âgées la possibilité de maintenir au maximum leur autonomie et de vivre indépendantes chez elles en offrant des solutions de soins alternatives aux MRS, MRPA à un coût journalier qui ne dépasse pas celui de l’hébergement en MRS et susceptible d’être pérennisé ultérieurement (2015) par un financement structurel.

Attention particulière pour les proches et les dispensateurs professionnels de soins à domicile.

    • Reporter au maximum l’admission dans une structure résidentielle
    • Garantir la continuité des soins et stimuler la collaboration
    • Décentraliser les soins vers la société

6 types d’activités :

  • des soins de nuits, à domicile ou en institution
  • des activités d’ergothérapie
  • des activités de soutien psycho-social
  • des activités dans des centres d’accueil de jour, permettant le répit de l’aidant proche
  • des activités de case-management, en association ou non avec d’autres interventions innovantes
  • des activités autres, telles que des habitats alternatifs, des projets de répits spécifiques, d’assistance organisationnelle à la délivrance de médicaments, etc.

Comment ? en développant des alternatives d’accueil, en support aux soins à domicile, notamment par le recours au “court-séjour” et des autres formules alternatives de soins offertes en collaboration entre le secteur à domicile et les institutions.

Par formes alternatives de soins on entend :

  • formes de soins résidentiels programmés et non définitifs (= formes déjà existantes et nouvelles formes se développant comme par exemple les centres de soins de jour, le court-séjour, l’accueil de nuit…)
  • formes de soins à domicile programmés et non résidentiels (= soutien aux personnes dans les soins qu’elles se prodiguent et soutien aux soins prodigués par l’entourage et qui ne sont pas repris dans la nomenclature des soins de santé ou qui sont effectués par des services agréés de soins à domicile, des SISD ou des accords de collaboration entre un ou plusieurs de ces services entre eux avec des établissements résidentiels, ou avec des services d’aide à domicile)

Partenaires : les services, groupements ou institutions de soins, d’aide ou de service, y compris les SISD, concernés/directement impliqués dans la prise en charge des personnes âgées. Sont plus particulièrement visés comme partenaires :

  • les services de soins à domicile
  • les services intégrés de soins à domicile (SISD)
  • les MRPA ou MRS

Association souhaitée entre les structures mentionnées ci-dessus et les structures résidentielles ou les services d’aide à domicile. L’inclusion du médecin traitant est à envisager ainsi que l’inclusion d’autres organisations comme les centres de volontariat, les associations de patients, etc.

Mise en place de 4 modèles de formes alternatives de soins :

Modèle 1 : nouveaux modules de soins et de soutien aux soins à domicile ou modules en plus de l’offre résidentielle existante, des structures de court séjour… = nouvelles structures qui sont créées dans un environnement résidentiel pour le soutien des personnes âgées à domicile + collaboration « multidisciplinaire et trans-sectorielle » de telle manière que les conditions nécessaires soient remplies pour permettre à la personne âgée de rester à domicile ou d’y retourner.

> importance de la coordination entre les soins dans ces structures et les soins à domicile

Modèle 2 : diversification de l’offre résidentielle existante par l’organisation de nouvelles fonctions de soins et activités de soins et de soutien aux soins, destinées aux personnes âgées vivant à domicile, en complémentarité avec l’offre existante de soins à domicile.

> exemples : l’ergothérapie, le soutien psychologique…

Modèle 3 : en plus de la diversification de l’offre via de nouveaux modules de soins et de soutien aux soins à domicile et/ou via de nouvelles fonctions et activités de soins et de soutien aux soins, l’accent est mis sur la collaboration avec d’autres partenaires afin de réaliser un trajet de soins et surtout une continuité de soins et de soutien aux soins pour les personnes âgées à domicile. L’organisation, la coordination et le financement de la concertation, l’évaluation des soins, les soins planifiés et leur suivi durant la totalité du trajet de soins doivent être définis.

Modèle 4 : formes alternatives d’habitat entre le domicile et la maison de repos :

  • soins organisés sur base d’une collaboration entre différents partenaires locaux (ces formes d’habitat n’ont pas d’équipe de soins)
  • apport éventuel du personnel d’une institution limité à l’administration des soins dans des situations d’urgence ou à l’offre de soins de transition jusqu’au moment où les autres acteurs offrant des soins peuvent prendre le relais
  • formes d’habitat différentes de formes alternatives de maisons de repos ou de résidence-service, il ne s’agit pas de formes alternatives de résidence-service ou de maison de repos. En effet, en résidence-service, la personne âgée vit seule et choisit elle-même les services auxquels elle souhaite recourir. Ces nouvelles formes d’habitat par contre comportent un aspect communautaire (par ex. pour les repas, les courses, etc.)

2eme appel à projets

Printemps 2014 jusqu’au 31/03/2019

Avenant 7 au 3ème protocole d’accord relatif aux personnes âgées.

  • l’utilisation du BelRAI comme instrument de soins est obligatoire
  • passage du développement d’une offre de soins complémentaire et souvent isolée à une prise en charge intégrée, multidisciplinaire et coordonnée et qui inclut une dimension innovante
  • intégration d’une fonction de « case-management »
  • renforcement du lien avec le médecin généraliste
  • présence d’une coordination des services d’aide et de soins
  • pas de critère de coût/journée d’institutionnalisation évitée mais bien une capacité de prise en charge minimale : le nombre de patients pris en charge simultanément est d’au moins 25

-> 3 types de projets privilégiés dans le secteur des soins à domicile :

  • insertion d’un psychologue ou d’un ergothérapeute dans les services de soins infirmiers à domicile
  • instauration d’une garde itinérante à domicile
  • soutien aux soins infirmiers pour les personnes âgées en attente d’une entrée en maison de repos ou rentrées à domicile après un court séjour

Projets locaux

a) « Patients, soignants, aidants une relation intégrée » (CSD de La Louvière)
Lancement le 1er septembre 2014 sur la région de Charleroi et était existant sur le Centre et Soignies depuis 2010.
Les projets du Centre, Soignies et Charleroi ont fusionné pour pouvoir couvrir l’entièreté des zones 02 et 08.

Équipe

  • 1 psychologue
  • 1 ergothérapeute
  • 1 infirmier

Mission de l'équipe

  • Repérer les difficultés et la souffrance des aidants informels et les soutenir
  • Mettre en œuvre avec le réseau psychomédicosocial un « mécanisme de veille » lorsque le plan d’aide et de soins n’est pas ou est incomplètement activé et/ou accepté

Objectif

Compléter l’offre de services par une intervention de soutien humain et personnalisé grâce à une équipe qui intervient auprès des personnes âgées fragilisées dans un contexte d’aide informelle en difficulté.

b) « Une approche médico-psycho-pharmaceutique : éducation thérapeutique du patient âgé fragilisé » (SCSAD Ville de Charleroi)

Lancement le 1/09/2014

Équipe

  • 1 psychologue
  • 1 assistante administrative

Objectifs

Le projet vise à aider les patients âgés fragilisés, leur famille et aidants proches à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour favoriser leur autonomie. Il permet de les conscientiser et les informer sur l’évolution de la maladie, des soins, de l’organisation et des comportements qui sont liés à la santé et la maladie pour en faire des acteurs et décideurs éclairés.   Le projet prévoit la construction du plan d’intervention d’éducation thérapeutique autour du patient en accord avec celui-ci afin de permettre une adhésion au projet qui le concerne.  

L’objectif à atteindre en collaboration avec le pharmacien et le médecin généraliste relève de rôles multiples :

  • L’information et la promotion de la prévention
  • Le soutien et l’accompagnement des patients
  • L’explication et l’information sur la pathologie et les traitements
  • La promotion du bon usage des médicaments
  • En termes d’organisation pratique, d’aide à la performance et à l’autonomie de la manipulation
  • L’adaptation et la maîtrise des prises médicamenteuses quelles que soient les circonstances
  • L’intervention dans la gestion des crises

Les objectifs relèvent également de :

  • la participation du patient, des aidants, à l’élaboration de son parcours de soins, d’aide et d’éducation thérapeutique
  • l’identification des besoins en santé, sociaux et matériels
  • l’évaluation des risques de rupture du soutien à domicile
  • l’organisation de lieux de paroles par l’intervention de la psychologue clinique
  • la promotion de l’information sur la maladie
  • la promotion de l’autonomie du patient vis-à-vis des activités quotidiennes
  • la promotion de l’écoute et de la communication

Objectifs patients

  • Une prise en charge individualisée permet de revaloriser l’estime de soi des patients fragilisés et ralentit la perte d’autonomie.
  • La modification des savoirs et des savoir-faire permet une meilleure acceptation de la maladie, l’amélioration de la santé et de la qualité de vie.
  • Un soutien psychologique est proposé au patient fragilisé. L’écoute active offerte aux patients fragilisés et aux aidants naturels permet d’exprimer leur ressenti et de désamorcer les situations de crise.
  • A l’issue du parcours de soins, le projet prépare l’entrée en MRS.

Rencontres psychologue - patient

  • 4x/1er mois
  • 2x/2ème mois
  • 1x/3ème mois

Réunions de concertation

  • 4 réunions de concertation/an : 1ère organisée et financée par le SISD, les 3 suivantes par le projet

Partenaires :

SISD (coordinateur administratif), URPC, FAGC, CREPIC, MR/MRS, hôpitaux, CPAS de Charleroi, conseil consultatif des aînés…

c ) « Le domicile, lieu de vie, lieu de santé » mis en place par le service infirmier du CPAS de Charleroi.

Équipe

  • 1  kinésithérapeute – ergothérapeute

Objectifs

  • Permettre aux personnes âgées de rester chez elles plus longtemps dans de bonnes conditions
  • Réussir leur réinsertion au domicile après une institutionnalisation
  • Diminuer le risque d’une nouvelle institutionnalisation

Missions

  • Evaluer l’accessibilité du domicile
  • Evaluer l’adéquation de l’aménagement du domicile aux habitudes de vie
  • Proposer des solutions d’aménagement pour favoriser l’accès aux soins des personnes âgées, malades ou handicapées
  • Introduire les dossiers de financement ou subsidiation des travaux si possible
  • Conseiller les entreprises chargées de ces aménagements
  • Evaluer les résultats attendus au niveau de l’autonomie et de la sécurité des personnes aidées

3eme appel à projets

Depuis le 1/04/2019

Le 17 décembre 2018, le Comité de l’assurance a approuvé la nouvelle convention permettant à partir du 1/4/2019 la facturation des prestations case management, suivi psychologique et ergothérapeutique.