RLM - Trajets de soins

 

Réseau Local Multidisciplinaire de Charleroi (RLM)

rlm

071/33.33.33

Consortium

FAGC

sisd
scsad

Nous prévoyons que dans les 30 années à venir, le nombre d’octogénaires aura doublé.  La moitié de l’activité des médecins généralistes sera consacrée aux soins donnés aux patients âgés de plus de 65 ans. L’incidence des pathologies chroniques telles que le diabète de type II, l’insuffisance rénale, la BPCO, la décompensation cardiaque, l’ostéoporose ou le cancer est directement liée à l’âge. Nous devrions assister à moyen terme à une véritable épidémie de ces pathologies chroniques.

Tant les expériences internationales que les études scientifiques mettent en évidence que la qualité de prise en charge des pathologies chroniques est améliorée par une approche multidisciplinaire.

C'est la motivation qui a poussé la Fédération des Associations de Généralistes de Charleroi (FAGC), à répondre à l'appel à projets pilotes "réseaux locaux multidisciplinaires" lancé par l'INAMI dans le courant de l'année 2009.

Ainsi, un plan d'actions pour une durée initiale de 4 ans a été établi par la FAGC présidée alors par le Dr Yves Gérard, le Service Intégré de Soins à Domicile Carolo (SISDCarolo) et le Service de Coordination de Soins A Domicile de la ville de Charleroi (SCSAD), tous deux présidés par le Dr Michel Jacquet.

Le Réseau Local Multidisciplinaire (= RLM) de la zone de soins de Charleroi est donc reconnu par l'INAMI depuis le 1er octobre 2009 et financé par l'AVIQ jusqu'au 31/12/2019.

Il soutient les trajets de soins diabète type 2 (septembre 2009) et insuffisance rénale (juin 2009) mais dans un avenir proche, il pourrait soutenir d'autres maladies chroniques.

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Objectif principal

Offrir un soutien à tous les acteurs (tant les dispensateurs de soins que les structures) qui collaborent à l’exécution locale des trajets de soins.

Dès à présent, le RLM et plus précisément les secrétaires de réseau sont à la disposition des acteurs concernés pour toute demande d'information ou de soutien logistique via le numéro d'appel 071/33.33.33

Plan d'actions

  • Faire connaître le concept du trajet de soins.
  • Proposer une gamme complète et coordonnée d’intervenants et d’interventions qui peuvent agir sur chacun des composants de la pathologie.
  • Éduquer le patient ainsi que, si nécessaire, son entourage, sa famille, à la compréhension de sa maladie, du traitement et du suivi.
  • Délivrer et apprendre à utiliser le matériel.
  • Motiver le patient ainsi que son entourage par une information adaptée.
  • Réaliser à temps les consultations et les examens conseillés ou prévus.
  • Collecter les données et les informations médicales, et les partager entre les professionnels de la santé impliqués.
  • Évaluer le suivi des patients et rechercher des stratégies d’amélioration.

Adresser au moins annuellement un rapport d’activités suivant un modèle défini.

Rôles

  • Informateur : pour tous les acteurs concernés par les trajets de soins (permanence téléphonique au 071/33.33.33, actualités, réunions conférences, réponses aux éventuelles questions …)
  • Facilitateur (stimulation de la collaboration et des partenariats, transmission des informations, mise en place d’outils de communication…)
  • Soutien administratif et logistique pour les médecins généralistes : des secrétaires de réseau les rencontrent à leur cabinet médical et les soutiennent dans la conclusion et le suivi du trajet de soins

Le RLM propose de rencontrer les professionnels pour une séance d'information soit en groupe, soit individuellement.

Il vous suffit de contacter le RLM au 071/33.33.33 ou d'envoyer un mail afin de fixer une date.

Equipe

1 promotrice et 3 secrétaires

Zone de soins

Calquée sur celle du SISDCarolo et de la FAGC : Aiseau-Presles, Anderlues, Charleroi, Châtelet, Courcelles, Farciennes, Fleurus, Fontaine-l’Evêque, Gerpinnes, Ham-sur-Heure/Nalinnes, Les Bons Villers, Lobbes, Montigny-le-Tilleul, Pont-à-Celles, Thuin, Walcourt.

Superficie : 748,23 km²

Définition générale du trajet de soins

= prise en charge structurée des soins pour les patients atteints d’une affection chronique = organise et coordonne la prise en charge, le traitement et le suivi sur base d’un contrat de 4 ans signé entre le médecin généraliste, le médecin spécialiste et le patient.

fleche Types de trajets de soins

Dans l’avenir, il est possible que d’autres maladies chroniques entrent en ligne de compte. Exemples : BPCO et asthme, défaillances cardiaques chroniques, ostéoporose, affections psychiatriques, patients âgés vulnérables et patients cancéreux.

fleche But

Optimaliser l'autogestion du patient afin d'éviter des complications graves

L'INAMI soutient l'engagement du patient en lui faisant bénéficier de diverses formes de soutien (éducation, diététique, podologie, matériel ...).

Médecin généraliste = coordinateur, initiateur du trajet de soins
Soutenu par le médecin spécialiste

Critères d'inclusion

Trajet de soins en diabétologie

  • Diabète type 2
  • Traitement :
    soit antidiabétiques oraux insuffisants = envisager insuline ou incrétino-mimétiques
    soit être déjà traité à l’insuline (1 ou 2 injections/jour maximum)
    soit débuter ou suivre un traitement par incrétino-mimétiques
  • Pouvoir se rendre aux consultations médicales
  • Faire gérer son DMG par le médecin généraliste signant le contrat TDS

Trajet de soins en insuffisance rénale chronique

  • Insuffisance rénale chronique
  • Vitesse de filtration glomérulaire calculée (GFR) < 45ml/min/1,73m² suivant la formule simplifiée MDRD confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois
    et/ou avec une protéinurie > 1g/jour confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois
  • + de 18 ans
  • Ne pas être en dialyse et ne pas avoir subi de transplantation rénale
  • Pouvoir se rendre aux consultations médicales

Classification des pathologies rénales

Grade

 

Description

GFR

 

Grade 1

 

GFR normal ou augmenté

> 90ml/min/1,73m²

Anomalies structurelles ou fonctionnelles rénales (protéinurie, microalbuminurie)

Grade 2

 

Diminution légère du GFR

entre 60 et 89ml/min/1,73m²

Grade 3

A

Insuffisance rénale modérée

entre 45 et 59ml/min/1,73m²

Maladies rénales chroniques (CKD)

B

entre 30 et 44ml/min/1,73m²

Grade 4

 

Insuffisance rénale sévère

entre 15 et 29ml/min/1,73m²

Grade 5

 

Insuffisance rénale terminale

< 15ml/min/1,73m²

Obligations patients

 

 

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