RLM - Trajets de soins

Réseau Local Multidisciplinaire de Charleroi (RLM)

071/33.33.33

Consortium

Nous prévoyons que dans les 30 années à venir, le nombre d’octogénaires aura doublé.  La moitié de l’activité des médecins généralistes sera consacrée aux soins donnés aux patients âgés de plus de 65 ans. L’incidence des pathologies chroniques telles que le diabète de type II, l’insuffisance rénale, la BPCO, la décompensation cardiaque, l’ostéoporose ou le cancer est directement liée à l’âge. Nous devrions assister à moyen terme à une véritable épidémie de ces pathologies chroniques.

Tant les expériences internationales que les études scientifiques mettent en évidence que la qualité de prise en charge des pathologies chroniques est améliorée par une approche multidisciplinaire.

C'est la motivation qui a poussé la Fédération des Associations de Généralistes de Charleroi (FAGC), à répondre à l'appel à projets pilotes "réseaux locaux multidisciplinaires" lancé par l'INAMI dans le courant de l'année 2009.

Ainsi, un plan d'actions pour une durée initiale de 4 ans a été établi par la FAGC présidée alors par le Dr Yves Gérard, le Service Intégré de Soins à Domicile Carolo (SISDCarolo) et le Service de Coordination de Soins A Domicile de la ville de Charleroi (SCSAD), tous deux présidés par le Dr Michel Jacquet.

Le Réseau Local Multidisciplinaire (= RLM) de la zone de soins de Charleroi est donc reconnu par l'INAMI depuis le 1er octobre 2009 et financé par l'AVIQ jusqu'au 31/12/2019.

Il soutient les trajets de soins diabète type 2 (septembre 2009) et insuffisance rénale (juin 2009) mais dans un avenir proche, il pourrait soutenir d'autres maladies chroniques.

Cliquez ici pour visualiser notre dépliant professionnel (recto)

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Objectif principal

Offrir un soutien à tous les acteurs (tant les dispensateurs de soins que les structures) qui collaborent à l’exécution locale des trajets de soins.

Dès à présent, le RLM et plus précisément les secrétaires de réseau sont à la disposition des acteurs concernés pour toute demande d'information ou de soutien logistique via le numéro d'appel 071/33.33.33

Plan d'actions

• Faire connaître le concept du trajet de soins.
• Proposer une gamme complète et coordonnée d’intervenants et d’interventions qui peuvent agir sur chacun des composants de la pathologie.
• Éduquer le patient ainsi que, si nécessaire, son entourage, sa famille, à la compréhension de sa maladie, du traitement et du suivi.
• Délivrer et apprendre à utiliser le matériel.
• Motiver le patient ainsi que son entourage par une information adaptée.
• Réaliser à temps les consultations et les examens conseillés ou prévus.
• Collecter les données et les informations médicales, et les partager entre les professionnels de la santé impliqués.
• Évaluer le suivi des patients et rechercher des stratégies d’amélioration.

Adresser au moins annuellement un rapport d’activités suivant un modèle défini.

Rôles

• Informateur : pour tous les acteurs concernés par les trajets de soins (permanence téléphonique au 071/33.33.33, actualités, réunions conférences, réponses aux éventuelles questions …)
• Facilitateur (stimulation de la collaboration et des partenariats, transmission des informations, mise en place d’outils de communication…)
• Soutien administratif et logistique pour les médecins généralistes : des secrétaires de réseau les rencontrent à leur cabinet médical et les soutiennent dans la conclusion et le suivi du trajet de soins
  

Equipe

1 promotrice et 3 secrétaires

Zone de soins

Calquée sur celle du SISDCarolo et de la FAGC : Aiseau-Presles, Anderlues, Charleroi, Châtelet, Courcelles, Farciennes, Fleurus, Fontaine-l’Evêque, Gerpinnes, Ham-sur-Heure/Nalinnes, Les Bons Villers, Lobbes, Montigny-le-Tilleul, Pont-à-Celles, Thuin, Walcourt.

Superficie : 748,23 km²

Définition générale du trajet de soins

Types de trajets de soins

• insuffisance rénale (1er juin 2009)
• diabétologie (1er septembre 2009)

Dans l’avenir, il est possible que d’autres maladies chroniques entrent en ligne de compte. Exemples : BPCO et asthme, défaillances cardiaques chroniques, ostéoporose, affections psychiatriques, patients âgés vulnérables et patients cancéreux.

But

L'INAMI soutient l'engagement du patient en lui faisant bénéficier de diverses formes de soutien (éducation, diététique, podologie, matériel ...).

Médecin généraliste = coordinateur, initiateur du trajet de soins
Soutenu par le médecin spécialiste

Critères d'inclusion

Trajet de soins en diabétologie

• Diabète type 2
• Traitement :
  soit antidiabétiques oraux insuffisants = envisager insuline ou incrétino-mimétiques
  soit être déjà traité à l’insuline (1 ou 2 injections/jour maximum)
  soit débuter ou suivre un traitement par incrétino-mimétiques
• Pouvoir se rendre aux consultations médicales
• Faire gérer son DMG par le médecin généraliste signant le contrat TDS

Trajet de soins en insuffisance rénale chronique

• Insuffisance rénale chronique
• Vitesse de filtration glomérulaire calculée (GFR) < 45ml/min/1,73m² suivant la formule simplifiée MDRD confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois
  et/ou avec une protéinurie > 1g/jour confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois
• + de 18 ans
• Ne pas être en dialyse et ne pas avoir subi de transplantation rénale
• Pouvoir se rendre aux consultations médicales

Obligations patients

• Signer le contrat avec le médecin généraliste et le spécialiste
• Faire gérer son DMG par son médecin généraliste dans l'année
• Avoir minimum 2 contacts/an avec son médecin généraliste
• Avoir minimum 1contact/18 mois avec son spécialiste
• Respecter son plan de suivi (modification mauvaises habitudes, HBA1C < 7,5% ...)

Procédure

Conclusion d'un trajet de soins et prescription des formes de soutien par le médecin généraliste avec l'aide du RLM

Cliquez ici pour télécharger la procédure médecin généraliste (recto)

Cliquez ici pour télécharger la procédure médecin généraliste (verso)

Cliquez ici pour télécharger la procédure éducateurs en diabétologie

Outils

Outils développés par le RLM (sur demande)

• Prescriptions types RLM (pour l'éducation, le matériel, la diététique et la podologie)
• Carton procédure accompagnant les prescriptions
• Farde type médecin généraliste
• Aide-mémoire intervenants et patients
• Carnet de bord patient
• Fiche administrative patient
• Avis de passage de l'éducateur en diabétologie
• Tableau d'enregistrement des données médicales
• Rapport d'éducation
• Rapport de diététique/podologie
• ...

Outils développés par l'INAMI

Voir sur le site web des trajets de soins : http://www.trajetdesoins.be/FR/index.aspx

• Brochure médecin généraliste
• Brochure médecin spécialiste
• Contrat trajet de soins diabète
• Contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique
• Formulaire éducateur en diabétologie (à joindre à la prescription du médecin généraliste pour la délivrance du matériel d'autogestion)
• Glucomètres remboursés par le trajet de soins
• Tensiomètres remboursés par le trajet de soins
• Médicaments remboursés dans le cadre du trajet de soins diabète (la demande d'accord au médecin conseil n'est plus nécessaire dans le cadre d'un trajet de soins)
• Médicaments remboursés dans le cadre du trajet de soins insuffisance rénale chronique (la demande d'accord au médecin conseil n'est plus nécessaire dans le cadre d'un trajet de soins)
• Modèle de facture glucomètres et tensiomètres (pour les fournisseurs de matériel)
• Synthèse trajet de soins diabète
• Synthèse trajet de soins insuffisance rénale

Divers

• Recommandations de bonnes pratiques en matière de diabète type 2
• Permis de conduire:
1. Attestation pour les particuliers (groupe 1)
2. Attestation pour les professionnels (groupe 2)
• Manuel d'utilisation Réseau Santé Wallon (RSW)

Législation

• Arrêté royal portant exécution de l'article 36 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins
• Circulaire INAMI aux praticiens de l'art infirmier 2010/2
• Trajets de soins pour patients diabétiques - procédure d'agrément spécifique de certains praticiens de l'art infirmier
• Septième avenant à la convention nationale entre les infirmières graduées ou assimilées, les accoucheuses, les infirmières brevetées, les hospitalières/assistantes en soins hospitaliers ou assimiles et les organismes assureurs
• Trajets de soins - identification des dispensateurs de soins

Liens

Calculateur E-GFR : http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi

Institut National Maladie Invalidité (INAMI) : www.inami.be

Site des trajets de soins (INAMI) : www.trajetdesoins.be

Association Belge du Diabète www.diabete-abd.be

Fédération des Associations de Généralistes de Charleroi www.fagc.be

Service de Coordination de Soins A Domicile de la ville de Charleroi www.scsadcharleroi.be

Enquête patients sous trajets de soins (7 mai - 1er juin 2012)