RLM - Trajets de soins
Un réseau local multidisciplinaire (= RLM) de la zone de soins de Charleroi a été mis en place en soutien aux trajets de soins.
via le 071/33.33.33
Ce projet a été remis à l'INAMI en collaboration avec la FAGC, le SISDCarolo et le SCSAD ville de Charleroi et est reconnu depuis le 1er octobre 2009.
Le RLM soutient les trajets de soins diabète type 2 (septembre 2009) et insuffisance rénale (juin 2009) mais dans un avenir proche, il pourra soutenir d'autres maladies chroniques.
Réseau local multidisciplinaire de la zone de soins de Charleroi
Objectif principal
Offrir un soutien à tous les acteurs (tant les dispensateurs de soins que les structures) qui collaborent à l’exécution locale des trajets de soins.
Dès à présent, le RLM et plus précisément les secrétaires de réseau sont à la disposition des acteurs concernés pour toute demande d'information ou de soutien logistique via le numéro d'appel 071/33.33.33
Zone d'activité - visionner la carte en cliquant ici
= celle du SISDCarolo et de la FAGC : Aiseau-Presles, Anderlues, Charleroi, Châtelet, Courcelles, Farciennes, Fleurus, Fontaine-l’Evêque, Gerpinnes, Ham-sur-Heure/Nalinnes, Les Bons Villers, Lobbes, Montigny-le-Tilleul, Pont-à-Celles, Thuin, Walcourt.
Composition
- 1 équipe de gestion médicale (FAGC), 1 promoteur de réseau (SISDCarolo), 1 équipe de secrétaires de réseau, 1 comité de pilotage – évaluation
Centrale d’appel
Via le 071/33.33.33
Trajet de soins en diabétologie
Prise en charge structurée des soins pour les patients atteints d’une affection chronique : il organise et coordonne la prise en charge, le traitement et le suivi sur base d’un contrat trajet de soins (durée de 4 ans) précisant les modalités de la collaboration entre le médecin généraliste, le médecin spécialiste et le patient.
Critères d’inclusion pour un trajet de soins diabète
- Être atteint de diabète type 2
- Suivre un traitement à l’insuline (1 ou 2 injections/jour) ou prévoir de passer d’un traitement médicamenteux oral à un traitement à l’insuline
- Les patients débutant ou suivant un traitement par incrétino-mimétiques peuvent également contracter un TS
- Pouvoir se rendre aux consultations médicales
- Faire gérer son DMG par le MG signant le contrat TS
- Ne répondent pas aux critères les personnes ayant + de 2 injections d’insuline/jour, pas traitées à l’insuline, atteintes de diabète type 1, femmes enceintes ou désirant une grossesse, ne pouvant pas se rendre aux consultations
Formes de soutien du patient
- Education du patient via la 1ère ligne c'est-à-dire un infirmier du domicile ayant un numéro d’enregistrement spécifique INAMI ou éventuellement un diététicien/podologue/kiné ayant suivi la formation d'éducateur
- Matériel d’autogestion (glucomètre, tigettes, lancettes)
- Consultations de diététique et de podologie
Avantages pour le patient
- Meilleure compréhension de sa maladie et de la nécessité d’un plan de suivi individuel
- Suivi rigoureux et planifié du déroulement de sa maladie
- Renforcement de sa motivation et celle de son entourage pour suivre son plan de suivi et atteindre ses objectifs individuels
- Remboursement complet (sur base des honoraires INAMI) pour les consultations chez son médecin généraliste et son médecin spécialiste = suppression du ticket modérateur
- Accès plus facile au matériel spécifique, à la diététique, la podologie et l’éducation ou à certains médicaments
Avantages pour le médecin généraliste
- Soutien du médecin spécialiste et intervention si besoin
- Possibilité de se coordonner avec le médecin spécialiste, de mieux suivre le patient = amélioration de la qualité des soins
- Meilleure collaboration avec le patient et son entourage ainsi qu’avec le médecin spécialiste et les autres dispensateurs de soins
- En tant que gestionnaire du DMG, renforcement de la position centrale dans le processus de soins
- Honoraire forfaitaire de 80€/an/patient
Avantages pour le médecin spécialiste
- Meilleur suivi du patient = amélioration de la qualité des soins
- Meilleure collaboration avec le patient et son entourage ainsi qu’avec le médecin généraliste et les autres dispensateurs de soins
- Honoraire forfaitaire de 80€/an/patient
Procédure de conclusion d'un trajet de soins selon le RLM de Charleroi
CONCLUSION DU TRAJET DE SOINS
Lors d’une consultation, le médecin généraliste :
- vérifie les critères d’inclusion, signe le contrat avec le patient et prescrit l’éducation, le matériel, la diététique et la podologie via les prescriptions types du RLM
LE MG conserve tous ces documents, il ne rend rien au patient
INITIALISATION
2. Le médecin généraliste appelle le RLM au 071/33.33.33
A partir de ce moment-là, le RLM prend tout en charge : récupération du contrat, des prescriptions et de la fiche administrative. Le RLM fait signer le médecin spécialiste et envoie le contrat au médecin-conseil.
Le trajet de soins débute dès réception de l’accord du médecin-conseil
SOUTIEN
3. Le RLM met en place l’éducation, la diététique et la podologie.
SUIVI
4. Le médecin généraliste rencontre minimum 2x par an son patient
Le RLM centralise et transmet les documents utiles et veille à ce que le patient respecte son engagement,
il tient à jour l’échéancier en collaboration avec les prestataires
Documents types trajet de soins en diabétologie
Contrat type
Formulaire de l'éducateur
Folder patient
Brochure médecin généraliste
Brochure médecin spécialiste
Arrêté royal du 21 janvier 2009 concernant les trajets de soins
Pour tous les documents types propres au RLM de la zone de soins de Charleroi, nous vous invitons à les télécharger par le biais du site web de la FAGC : www.fagc.be ou à les demander au 071/33.33.33
Site web réalisé par Christelle Demat