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Consortium |
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Nous prévoyons que dans les 30 années à venir, le nombre d’octogénaires aura doublé. La moitié de l’activité des médecins généralistes sera consacrée aux soins donnés aux patients âgés de plus de 65 ans. L’incidence des pathologies chroniques telles que le diabète de type II, l’insuffisance rénale, la BPCO, la décompensation cardiaque, l’ostéoporose ou le cancer est directement liée à l’âge. Nous devrions assister à moyen terme à une véritable épidémie de ces pathologies chroniques.
Tant les expériences internationales que les études scientifiques mettent en évidence que la qualité de prise en charge des pathologies chroniques est améliorée par une approche multidisciplinaire.
C'est la motivation qui a poussé la Fédération des Associations de Généralistes de Charleroi (FAGC), à répondre à l'appel à projets pilotes "réseaux locaux multidisciplinaires" lancé par l'INAMI dans le courant de l'année 2009.
Ainsi, un plan d'actions pour une durée initiale de 4 ans a été établi par la FAGC présidée alors par le Dr Yves Gérard, le Service Intégré de Soins à Domicile Carolo (SISDCarolo) et le Service de Coordination de Soins A Domicile de la ville de Charleroi (SCSAD), tous deux présidés par le Dr Michel Jacquet.
Le Réseau Local Multidisciplinaire (= RLM) de la zone de soins de Charleroi est donc reconnu par l'INAMI depuis le 1er octobre 2009 et financé par l'AVIQ jusqu'au 31/12/2019.
Il soutient les trajets de soins diabète type 2 (septembre 2009) et insuffisance rénale (juin 2009) mais dans un avenir proche, il pourrait soutenir d'autres maladies chroniques.
Cliquez ici pour visualiser notre dépliant professionnel (recto)
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Offrir un soutien à tous les acteurs (tant les dispensateurs de soins que les structures) qui collaborent à l’exécution locale des trajets de soins.
Dès à présent, le RLM et plus précisément les secrétaires de réseau sont à la disposition des acteurs concernés pour toute demande d'information ou de soutien logistique via le numéro d'appel 071/33.33.33
Adresser au moins annuellement un rapport d’activités suivant un modèle défini.
Le RLM propose de rencontrer les professionnels pour une séance d'information soit en groupe, soit individuellement. |
1 promotrice et 3 secrétaires
Calquée sur celle du SISDCarolo et de la FAGC : Aiseau-Presles, Anderlues, Charleroi, Châtelet, Courcelles, Farciennes, Fleurus, Fontaine-l’Evêque, Gerpinnes, Ham-sur-Heure/Nalinnes, Les Bons Villers, Lobbes, Montigny-le-Tilleul, Pont-à-Celles, Thuin, Walcourt.
Superficie : 748,23 km²
Types de trajets de soins
Dans l’avenir, il est possible que d’autres maladies chroniques entrent en ligne de compte. Exemples : BPCO et asthme, défaillances cardiaques chroniques, ostéoporose, affections psychiatriques, patients âgés vulnérables et patients cancéreux.
But
L'INAMI soutient l'engagement du patient en lui faisant bénéficier de diverses formes de soutien (éducation, diététique, podologie, matériel ...).
Médecin généraliste = coordinateur, initiateur du trajet de soins
Soutenu par le médecin spécialiste
Trajet de soins en diabétologie
Classification des pathologies rénales |
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Grade |
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Description |
GFR |
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Grade 1 |
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GFR normal ou augmenté |
> 90ml/min/1,73m² |
Anomalies structurelles ou fonctionnelles rénales (protéinurie, microalbuminurie) |
Grade 2 |
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Diminution légère du GFR |
entre 60 et 89ml/min/1,73m² |
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Grade 3 |
A |
Insuffisance rénale modérée |
entre 45 et 59ml/min/1,73m² |
Maladies rénales chroniques (CKD) |
B |
entre 30 et 44ml/min/1,73m² |
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Grade 4 |
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Insuffisance rénale sévère |
entre 15 et 29ml/min/1,73m² |
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Grade 5 |
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Insuffisance rénale terminale |
< 15ml/min/1,73m² |
Conclusion d'un trajet de soins et prescription des formes de soutien par le médecin généraliste avec l'aide du RLM
Cliquez ici pour télécharger la procédure médecin généraliste (recto)
Cliquez ici pour télécharger la procédure médecin généraliste (verso)
Cliquez ici pour télécharger la procédure éducateurs en diabétologie
Voir sur le site web des trajets de soins : http://www.trajetdesoins.be/FR/index.aspx
Calculateur E-GFR : http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi
Institut National Maladie Invalidité (INAMI) : www.inami.be
Site des trajets de soins (INAMI) : www.trajetdesoins.be
Association Belge du Diabète www.diabete-abd.be
Fédération des Associations de Généralistes de Charleroi www.fagc.be
Service de Coordination de Soins A Domicile de la ville de Charleroi www.scsadcharleroi.be
Enquête patients sous trajets de soins (7 mai - 1er juin 2012)
SISDCarolo asbl - boulevard Zoé Drion 1 (2ème étage) - 6000 Charleroi
071/33.13.23 - sisdcarolo@skynet.be